【硬膜下血肿】
概念
硬膜下血肿(SDH)是指血液在脑部的硬脑膜与蛛网膜之间积聚。随着血肿量的增加，脑实质受压移位，颅内压可能升高，并导致脑疝(脑部病变、脑水肿、血肿、脓肿使脑部体积增大，或脑部受到挤压，使得颅内压增高，颅内压增高后，由于颅内各腔室间压力不均衡，以致推压某些部分的脑组织向靠近的解剖间隙移位、突出而形成脑疝)。
SDH可分为急性(<3天)、亚急性(4~20天)和慢性(>20天)，根据病因可分为创伤性和自发性。
与硬膜下血肿发病相关、吸收不良或复发的常见危险因素包括：
- 长期应用抗凝和抗血小板药
- 反复或突然的胸腹压力增高(如难产、便秘)
- 开颅手术
- 血液病
临床表现
- 意识障碍：进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状。典型表现为外伤后昏迷→中间清醒或好转→昏迷。即中间有清醒期。
- 颅内压增高：主要为头痛、呕吐伴有血压升高、呼吸和脉搏缓慢等生命体征改变。
- 瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小后散大。颅内压增高达到一定程度，可形成脑疝。幕上血肿多见，幕上血肿多先形成小脑幕切迹疝。早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小。随即因为动眼神经受压，患侧瞳孔散大。
- 神经系统体征：伤后立即出现局灶症状和体征。
年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅人间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。
慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅人高压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难，易误诊为脑肿瘤。
诊断与治疗
尽管依据神经系统功能下降和创伤性损伤机制可以推断硬膜下血肿的存在，但诊断一般依据放射影像学检查(首要检查：CT平扫，需要考虑的检查：MRI扫描、颅骨X光平片)。
硬膜下血肿的治疗可分为：
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非手术治疗
适应证：无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所提示幕上血肿量<40ml，幕下血肿量<10ml，中线结构移位<1.0cm者。
治疗方法：：最新研究认为阿托伐他汀及糖皮质激素可以辅助治疗复发硬膜下血肿。但是尚未被广泛认可，处于探索阶段。研究发现阿托伐他汀可以促进慢性硬膜下血肿的吸收；减少了保守治疗过程中，因血肿增大、症状加重而转手术治疗的几率；因此对于临床症状较轻、血肿量较小的且脑疝风险小的慢性硬膜下血肿患者，每日20mg的阿托伐他汀可以促进血肿吸收，改善神经功能。保守治疗如发现血肿长期积累，引起神经症状，应立即手术。
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手术治疗
适应证：有明显颅内压增高症状和体征;CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿;幕上血肿量>40ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml。
治疗方法：锥颅引流术、钻孔引流术、神经内镜血肿清除术、脑膜中动脉栓塞术 、开颅血肿清除术等。目前，钻孔引流术由于其效果佳、无需全麻、费用少、创伤小及并发症少等优势，作为治疗的首选。
【钻孔引流术】
尽管钻孔引流术对于神经外科医师属于入门级单病种手术，但临床上仍存在术后并发症多及复发等问题，导致一年内死亡率可高达1.2%，合近年来临床经验就围手术期管理及手术关键点作一简明阐述。
1、单孔还是双孔引流？
倾向于采取顶结节弧形（大骨瓣走行)切口，长度3cm左右，手摇转单孔策略清除血肿。相较于双孔，辅以冲洗及闭式引流，单孔足以清除硬膜下血肿，据目前已知的国内外三项临床单/多中心对照研究发现，单孔引流较双孔引流手术效果相当，甚至其复发率更低。此外，考虑到此类手术采用局麻即可，单孔无疑具有减少患者疼痛，缩短手术时间及减少手术费用等优势。
2、是否需要"洗脑"？
尽管引流后是否需要置管“洗脑”目前仍存争议，但Kiymaz RJ及SantariusT等教授发现，充分冲洗可有效降低住院时间及复发率。建议在十字划开硬脑膜缓慢释放积血后，应根据血肿情况，从不同角度置入合适型号的导尿管用生理盐水充分冲洗空腔以达到“洗脑”效果，直至冲洗用生理盐水变成无色为止。部分多房性或者多层次未液化血肿，使用导尿管轻轻捅破，需注意的是一定要对术前患者影像充分了解及对穿刺手感有所控制，以免穿到脑实质，引起脑外伤，必要时可咬大骨窗，辅以内镜下清除血肿，然后再予以充分的生理盐水冲洗。冲洗干净后，需叮嘱患者配合将钻孔处至于最高点，继续冲洗时叮嘱患者咳嗽数次，将余气排出，以免术后气颅，减少术后头痛、癫痫及复发风险。
3、如何置管？
很多术者在对血肿进行引流冲洗后，直接“顺手”就将管子置于硬膜下，其实置管型号、位置、方向及深度皆有讲究，这对减少术后复发及并发症如头痛、癫痫、再次出血等至关重要。笔者建议根据患者术前CT选取不同型号的美敦力引流管：
- 对于血肿厚度大于13mm、血肿密度不均匀（多房性，多层次，多囊性）以及脑萎缩严重的患者，笔者倾向于选择较粗的引流管（Ref26020），以便于术后引流及必要的药物管理
- 对于血肿厚度小于13mm，血肿液化完全以及脑实质饱满的患者，笔者倾向于选择较细的引流管（Ref27703），尽量“微创”以减少损伤风险。
一般认为硬膜下、骨膜下及帽状腱膜下均可置管，但国内外学者普遍将硬膜下作为置管的首选位置，因其具有易操作性，预后好的特征。
由于术式常规选择在顶结节处钻孔，其位于大脑缘上回上方，若损伤可导致患者术后失用症，影响其复杂技巧性运动能力；缘上回下方为颞上回后部的Wernicke区，作为感觉性语言中枢，若损伤可导致患者术后出现感觉性失语；而缘上回前方存在中央沟静脉，若损伤会导致回流障碍，二次出血；此外，其前方还存在中央后回皮质感觉区，若损伤可导致中枢性感觉障碍。
因此，置管时笔者建议先用3mm椎板在引流孔边缘朝外咬出一滑梯型骨槽道路，以便引流管斜型无屈曲及张力下置入，尽量与脑表面平行，以免损伤上述功能区及血管组织。
关于置管方向，应朝向额叶，因术后患者前期以仰卧为主，此体位下该置管方向可有效引流术后颅内积气，促进死腔闭合，有利脑组织复位，降低复发概率。关于置管深度，有研究报告深度2cm与5cm术后效果相当，具体深度不做硬性规定。但笔者建议置管深度最好为5cm，因为当遇到引流不通畅，特别是针对血肿液化不完全的患者，术后往往需适当引流管外拔以便通管，这样可以预留操作空间，以免置管过浅导致操作时管子外滑至颅外。
4、是否需要栓塞治疗
自2000年日本学者Mandai教授首次采用脑膜中动脉栓塞治疗一例难治性CSDH后，相关治疗相继报道，且多数取得良好效果。笔者结合前沿文献，建议保守治疗或手术治疗失败、反复术后复发、凝血功能障碍或接受抗凝、抗血小板治疗、晚期合并严重基础疾病、多房或多层次手术不易清除等患者可考虑栓塞治疗。本单位在钻孔引流手术治疗的基础上，开展多例脑膜中动脉栓塞治疗，基本取得良好效果，如图是我们近期做的一例CSDH脑膜中动脉栓塞，术后一月复查血肿吸收满意。
5、围手术期管理
CSDH复发性可高达5-33%，与单双侧、血肿厚度、血肿性质、年龄、酗酒史、抗凝药物服用史等相关；除手术外，围手术期的管理对减少术后复发至关重要，笔者就关键几点叙述。
由于阿托伐他汀存在非特异性抗炎、促进损伤血管修复及新生等功能，且多家临床研究证实其效果明确，目前为《中国慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识》所推荐，术后建议每晚20mg阿托伐他汀，连续治疗大于8周，待患者临床症状消失及血肿吸收满意后停药，此举可有效降低CSDH复发概率。其他保守用药，如糖皮质激素、血管紧张素转换酶抑制剂及氨甲环酸等，由于其副作用较多，建议根据患者情况酌情使用。术后建议常规使用德巴金静滴预防癫痫治疗，待拔管后可换成口服抗癫痫药物，如德巴金、左乙拉西坦等，建议持续服用半年，术后一月可适当调整用药剂量。补液方面，建议前三天建议补液量2000ml左右，以晶体为主，但建议包含500ml左右胶体，以利于脑组织复位。针对脑萎缩严重患者，建议适当加大补液量，但需注意记录24小时出入量及内环境情况。笔者既往接诊一84岁CSDH患者，合并阿尔茨海默病，CT提示脑萎缩严重且血肿呈多房性，钻孔引流术术后前三天每日予以1000ml胶体，术后患者脑复位良好，术后2天拔管，术后5天出院，无相关并发症；随访期间无复发。
6、随访
如上所述，CSDH复发性可高达5-33%，因此术后随访非常重要，随访时间起码1年。笔者倾向于让患者分别1月、3月、6月及一年至门诊随访。需要注意的是，除随访患者CSDH相关病情外，由于疾病特殊性及术后服药史，需额外关注患者肺部情况，肝肾功能等。
【相关药物】
-阿托伐他汀钙片-
小剂量(20mg/d) 阿托伐他汀钙 通过抑制SDH局部炎症反应，促进血管修复，加速血肿吸收，达到治疗目的。已被中国许多神经外科医生用于促进SDH吸收及防治SDH手术后复发。连续治疗至少8周，直到神经症状体征消失、血肿吸收满意后停药。
-丙戊酸钠缓释片-
用于治疗全身性癫痫：包括失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作，特殊类型综合征（West,Lennox-Gastaut综合征）等。 用于治疗部分性癫痫；局部癫痫发作，伴有或不伴有全面性发作。 躁狂症：用于治疗与双相情感障碍相关的躁狂发作。
-钾钴胺片-
钾钴胺在临床上应用比较广泛，它具有营养神经作用，可促进组织中卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成。用于糖尿病性神经障碍；各种神经炎神经痛；肝功能异常的神经炎；自律神经障碍；糖尿病性视网膜病变；视神经炎、复视、青光眼引起的视神经萎缩；酒精性神经炎等疾病的治疗；放化疗引起的神经损害；巨幼细胞性贫血。
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