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科普:房颤

雨狮
2022-07-13 / 0 评论 / 0 点赞 / 43 阅读 / 4,716 字
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本文最后更新于 2022-07-13,若内容或图片失效,请留言反馈。部分素材来自网络,若不小心影响到您的利益,请联系我们删除。

房颤是什么

心脏有个电系统,为心腔提供型号,指示它们何时应该收缩(紧缩)或放松。房颤的病因是电信号紊乱,导致心脏上部的心腔(心房)发生颤动,从而失去了正常的收缩功能。发生房颤时,血液会滞留于心房,从而形成血凝块。如果血凝块从心房脱落,就可能引起中风。

房颤是心血管科最常见的一种慢性心率失常。正常人的心跳节律整齐,频率为60-100次/分,房颤患者心跳节律忽快忽慢,频率可达100-160次/分,比正常人心跳快得多。

房颤的症状

许多房颤患者根本感觉不到症状,而有些患者在一发生房颤时就会感觉到症状。房颤的症状因人而异,取决于年龄、房颤病因(例如心源性或其他疾病引发)以及房颤影响心脏泵血功能的
程度。症状包括:

  • 感觉过度疲劳与无力
  • 脉搏比正常值明显增快或不规律
  • 呼吸急促
  • 心悸(感觉心跳频率很快、力度很强或幅度很大)
  • 日常锻炼或活动有困难
  • 胸部感到疼痛、压迫、紧缩或不适
  • 头晕、晕眩或晕厥
  • 排尿增加

房颤的类型

阵发性房颤:房颤持续不足7天,可自行恢复正常心跳者,一般持续时间小于48小时。

目前,阵发性房颤最适宜导管射频消融治疗,单次消融成功率>80%以上,复发后再次消融成功率>90%

阵发性房颤手术时机:

  1. 房颤发作很频繁(>1次/月)或者开始变频繁(>1次/3个月),建议尽快联系医生做手术。
  2. 房颤发作不是很频繁(<1/3个月),但发作时持续时间>48小时,应尽早手术,因房颤持续时间超过48小时可在心房内形成血栓,血栓随血流流动可能导致脑卒中发生。
  3. 对于发作不频繁,且持续时间多在24小时内自行终止的阵发性房颤,虽然可暂缓导管消融术,但前提一定是多进行动态心电图检查跟踪,确定没有"无症状房颤"情况存在,否则也应尽早选择手术治疗。

临床上,阵发性房颤的发展规律一般是:发作频度越来越频繁,持续时间越来越长,最终定格为持续性房颤。而目前持续性房颤导管射频消融治疗效果远逊于阵发性房颤。

所以,建议在还是处于阵发性房颤时,尽早手术治疗,以免增加后期手术难度以及治愈成功率。

持续性房颤:房颤持续超过7天,需要药物或电击才能转复为窦性心律者。虽然,持续性房颤手术治愈率低于阵发性房颤,但只要及早治疗把我号时机,也是可以治愈的。

  1. 对于刚刚由阵发性转为持续性或持续时间不长(<1年)的房颤,患者应下决心尽早选择手术。此时手术效果会很好,治愈率甚至和阵发性房颤差不多
  2. 房颤持续时间1-3年的患者,建议应到经验丰富的房颤治疗医院,请经验丰富的专家施术,可能会获得更好的疗效
  3. 房颤持续3年以上,如果有手术意愿的患者,可到房颤治疗中心请专业帮你诊断。

永久性:心房颤动,持续超过一年以上,无法以药物或电击整流回复正常心率。

永久性房颤手术成功率不高,大概60%左右,需要多次手术,而且,手术后还是会复发的。如有手术医院的患者,可到房颤治疗中心请专家帮你诊断,然后选择合理的治疗方案。

房颤的主要危害

一类是对心脏功能的影响,表现为心率增快,患者感觉心慌、四肢无力,严重情况下可以引起心力衰竭。房颤可增加3倍心衰发病率。全球房颤注册研究显示,33%阵发性房颤患者存在心衰,44%持续性房颤患者存在心衰,56%永久性房颤患者存在心衰。

另一类是脑卒中(中风)

我们血液中间有很多成分,这些成分在正常的血液流动情况下,不会聚集在一起。在房颤的情况下,这些血液成分就有可能聚集成一个栓子,就是我们所说的“血栓”。随着血液的推动,它就沿着血管向远处行走,如果走到一个地方它被堵住了,那么血液就过不去,相当于我们下水道管被堵塞了一样。

那么,远端由这个血管去供应血的脑组织就会发生缺血、缺氧甚至坏死,就引起我们临床上所说的"脑中风"

房颤的诊断

就诊时医生凭心电图(EKG)来诊断房颤。此外移动心电监测设备也可以诊断房颤,患者将移动心电监测仪佩戴在身上,可以更长时间地监测心电图。这些设备包括动态心电图检测仪(Holter)和事件记录仪。Holter检测仪可以佩戴1-7天,事件记录仪可佩戴几周。这些设备可以昼夜不间断地记录心电图,准确反映患者从事不同活动和休息时心脏是如何跳动的。

房颤治疗

药物

治疗房颤的药就那么几种,倍他乐克,心律平,胺碘酮,还有抗凝的,华法林,达比加群或利伐沙班基本就这些。这些也不能说是治房颤的,但是治房颤都在用。分头给大家讲:

第一,倍他乐克,倍他乐克是控制心室率的。阵发房颤有的时候它心率比较快,人难受,吃上它心率就不快了,虽然还颤,但是他就不太难受。它复律呢,基本上没有复律的作用,有个别的说吃完了倍他乐克,然后过了一会儿好了,可能不吃也好,理论上它没有。

第二,心律平,心律平也能让心率减慢,也能让阵发房颤复律。阵发房颤,比如说不吃心律平,他可能十个小时复律,有的人吃了心律平,可能吃完了三小时就复律了,这是回顾性看的,他不吃心律平,有没有可能三个小时复律呢?也有可能。但是总体上它应该是管事的,既能让心率慢,又能让阵发房颤复律。

第三,胺碘酮,胺碘酮既能让阵发房颤复律,又能减慢心率。

以上三个药其实都是一种阻滞作用,它阻滞心肌细胞间的电传导,让它传导的慢了,给打乱了,弄乱了,这样它就控制心室率,然后有的你房颤不就乱了吗?我啪再让你乱一下,揍一下,乱加乱,有的就正过来了,这不是绝对的,有的不管事,有的人吃了心律平很有效,有的人就没有效。有的人静脉推胺碘酮都没有效,就别说吃了,所以它都不是绝对的。所以你说是治房颤,它也不能叫治房颤,它应该说是房颤常用的药就这几个。

还有抗凝的,阵发房颤不抗凝,现在有些医院给阵发房颤也抗凝了,这是一个医学观点的问题。现在的指南上还主张不抗,但实际都在抗,那么它是让房颤这个少得梗塞的,它不能说治房颤,它是治房颤的并发症,就这几个药,华法林这个需要监测麻烦,达比加群不需要监测,但是不是不需要是没法监测,利伐沙班现在又有这个起来的苗头,他们之间到底谁好谁不好很难说,有说好的,有说不好的,就是医学界的主流也在打架,这是阵发房颤。

那么持续房颤,还是这几个药,持续房颤西医的治疗目标控制心室率,用倍他乐克,就心跳快的,就用倍他乐克,不吃胺碘酮,也不吃心律平,为什么不吃?因为这些药,所有的抗心律失常药,都有两个全世界公认的副作用:
第一,增加死亡率,就你甭管他吃完了有效没效,反正只要吃时间长,死亡率就增加,这是全世界公认的。
第二,抗心律失常药的致心律失常作用,就是你原来是心律失常,你吃这个药为了治病,但实际上,治的出来新的心律失常了。

那么这两个副作用呢,倍他乐克的相对小一些,心律平和胺碘酮持续房颤的患者吃不管事,但是副作用肯定会增加,所以不用,那么持续房颤再有抗凝,实际上,按西医疗法它是去评分的,就是高危的就吃,不高危的就不吃。现在人们用起来有些激进,上来就吃,这个有些我是不太同意的。这几个药其实各有各的坏处,各有各的一点点作用。到我这儿来治的,因为我这是中医治疗,生物针加汤药,大多数都给停了,停了副作用没了,人也好好的。

手术

导管射频消融术

目前,导管射频消融治疗是唯一既能避免外科大手术,又能治疗房颤的安全有效方法。导管射频消融术严格来讲应该算是一种微创手术。治疗过程总主要是通过穿刺血管,在数字减影血管造影机(DSA)引导下,把电极导管沿着血管送入心腔,精确定位引起心动过速的关键病灶,用电极导管头紧紧贴靠该处,在局部释放射频电流(100千赫兹-1.5兆赫兹),在很小的范围内(约3-4毫米直径及深度)产生热效应,使局部组织水分蒸发,直接摧毁关键病灶,从根本上治疗心动过速。

阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应症,随着射频消融术的发展,持续性或者持久性房颤、心房明显增大(大于45毫米)的阵发性房颤也成为其适应症。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者,目前暂不推荐应用导管射频消融术。

所有打算进行导管消融术的房颤患者,首先要预防左心房血栓形成,规范有效地进行抗凝治疗,选择口服或皮下阻塞抗凝药物,以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查,来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成,则不能进行导管消融术,需要接受3-6个月甚至更长时间的抗凝,待血栓消失后才可以进行消融手术。

【导管射频消融术优势在哪】

房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话,获益比较多:

  1. 吃抗心律失常药控制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者
  2. 持续性房颤的患者
  3. 合并其他心脏病,例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩展性心肌病等的患者

【如何看待导管射频消融治疗要做2-3次】

首先,目前治疗房颤的主流术式是针对肺静脉前庭的,而小部分患者其房颤起源可能不仅是肺静脉。上腔静脉、冠状静脉寇等心脏其他部位都可能触发房颤,首次消融不一定能发现此种来源病灶,二次消融才能达到根治目的。

其次,虽然导管消融手术成功率相当高,但术后肺静脉与左心房之间电传导恢复十分常见,这也是房颤复发最常见原因。针对这部分患者,就有必要进行二次消融,拾遗补阙。

再次,一般二次消融必须在3个月或半年以后才能做。因为部分患者消融1个月内房颤复发,甚至出现发作频繁的"房颤风暴"现象,在长期随访过程中房颤逐渐消失。这种术后有早期复发,尔后不再发作的称为延期治愈。据统计,肺静脉电隔离术后20%-30%的患者会出现延期治愈,通常会在术后3个月内给予常规抗心律失常药物,对于3-6个月仍存在房颤发作的才考虑再次消融,以避免延期治愈的患者经受二次手术的风险及痛苦。

最后,对于慢性房颤患者来讲,二次消融是比较常见的。因为慢性房颤机制十分复杂,肺静脉只是其触发以及维持的一部分,防治慢性房颤常需要更大范围的消融以及改良房颤的电学机制及触发灶。

【有什么方法能减少抗凝药的使用】

高龄患者消融手术不能做,栓塞的风险又存在,就需要服用法华林等抗凝药物,防止血栓形成。但高龄患者服用华法林后更容易导致出血,造成左右为难的局面。这时左心耳封堵术就成为很有必要的治疗手段,这是一种通过封堵左心耳来控制血栓源头,达到预防中风的创新技术。术后经过4-8周的恢复,封堵器完全内皮化,就将左心耳和左心房完全分隔开,隔绝心耳内血栓的脱落,降低出血风险,就不需要再长期服用华法林等抗凝药物。可根据患者的术前情况分析,由医生判定是否同步施行消融术与左心耳封堵术,既能提升消融术治疗房颤、术后防血栓的效果,又可减轻患者再次手术所要经受的皮肉之苦。

左心耳封堵术

左心耳封堵术是专门针对房颤需要抗凝的病人,又不太适合吃抗凝药,比如一吃就出血,很难控制它的剂量,这种情况下要去做左心耳封堵术。

为什么要去做左心耳封堵?左心耳是左心房里特有的一个装置,实际上是再左心房里边的一个盲端。这个盲端在发生房颤的时候,很容易形成血栓,90%的血栓都在左心耳里,就像小渠里边漂浮的垃圾都是在闸道口或者转弯的地方,会沉积在那里。假如修平、修直了,就流走了,所以塞一个装置放在左心耳口里去,把这个口用个盖子盖上或者用塞子塞上,那它就流走了。左心耳封堵手术,其实相对来说是一个非常小的微创的介入治疗手术,通过股静脉插管进去,再右心房里边穿刺房间隔,到了左心房,左心房正对的就是左心耳,就把装置塞进去。但是现在的装置里边有种塞子似的,叫Watchman。还有一种就是盖子似的,是中国人的发明,叫LAmbre,它是改在左心耳口上。它们的效果都非常好,可以达到跟外科左心耳切掉的效果,它是不输吃华法林的效果,而且不用吃药,就避免了出血的发生,所以效果应该非常好。

【参考资料】

详解导管射频消融术

什么是左心耳封堵术

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